서식1. 가스공급신청서

당사 ‘공급계약관리규정’에 따른 가스공급 신청 및 계약 양식에 준함

(영업담당)

서식2. 공사도급계약서 사본

시공비용 사용자 일부 부담시에만 제출

복사본 첨부

(영업담당)

서식3. 지적도 및 토지대장

토지소유주가 불분명할 경우에만 제출

(추후 문제발생 시 시공사 책임)

(원본-영업담당)

※ 행정동과 법정동의 상이 등으로 위치 확인이 곤란한 경우 위치도 첨부

서식4. 토지사용승낙 확인서

토지소유주가 불분명할 경우에만 제출

(추후 문제발생 시 시공사 책임)

(원본-영업담당)

서식5. 시공관리자 자격증 사본

자격증 앞,뒤(자격사항,변경내용,안전교육이수내용첨부)

(사본첨부-안전관리팀 검사담당)

서식6. 한국가스안전공사 기술검토서

원본 또는 사본 첨부

(안전관리팀 검사담당)

결재	담당	과장	팀장

# 시공자 작성用

서식7. 사용시설 공급전안전점검 결과 통보서

공급신청번호										동단지번호
시설명
주 소
시공업체	(인)									시공관리자	(인)
중간점검 일자	20 . . .									점검결과	적 / 부
최종점검 일자	20 . . .									연락처

시공사 정보	시공사	(시공면허: 종)	전화번호
	대표자		시공 관리자	(기술자격명: )
	주 소

■시공사 정보

■수요처 정보

수요처 정보	주 소				수요처수
	시설 구분	□업무 □영업 □산업 □( )	수요처명		전화번호
	건물 구분	□고층 □빌딩 □대규모 □일반상가 □공장 □교육 □행정 □복지 □중앙난방			월사용 예정량	㎥/월
	공사 종류	□신설 □증설( ㎥) □이설 □교체 □철거( ㎥) □보수 □( )			특정구분	□특정 (□1종, □2종 면적: ㎡) □비특정
	투자 구분	□당사투자 □당사 일부투자 □사용자부담 □무상취득이설			소유형태	□분양 □임대
	안전 관리자	성명: 연락처: (기술자격명: )

- 업무/영업/산업용

수요처 정보	주 소				공급세대 /총세대/동수	/ /
	시설 구분	□단일가구 □다가구 □아파트 □연립 □다세대 □( )	수요처명		전화번호
	공사 종류	□신설 □변경 □ 증설 □이설 □교체 □철거 □보수 □( )

- 공동/단독주택용

■시설 현황

가스 계량기	기 종	□터빈 □로터리 □막식 □보정기		설치위치
	등급(호수)	등급 개	사용압력		kpa
공사기간	년 월 일 ~ 년 월 일
시공감리	□시공감리 대상, □시공감리 비대상
완성검사	□완성검사 대상, □완성검사 비대상

2. 연소기 현황
사용처	연소기명	단 위 소비량 (Kcal/h)	기 존		철 거		신 설		최 종		계량기	용도 (산업용, 비산업용)
			수량	총소비량	수량	총소 비량	수량	총소비량	수량	총소 비량
	소 계
	소 계
총계	산업용	-
	비산업용	-

주) 1) ‘철거’는 교체 및 이설에 따른 철거를 포함하여 작성하고,‘교체 및 이설’은 ‘신설’에 포함

2) “총소비량 = 단위소비량 × 수량”임 [단위: Kcal/h]

▣ 월사용예정량 및 단지내 차압 계산식
구분	기 존	철 거	신 설	최 종
월사용예정량	㎥	“계산식”	“계산식”	㎥
단지내 차압	kpa	“계산식”	“계산식”	kpa

주)  ‘철거’는 교체 및 이설에 따른 철거를 포함하여 산정하고,  ‘교체 및 이설’은 ‘신설’에 포함하여 산정

시공자 확인 필

신규 시설	인입관				부지 내 지하관				지상관				옥내관
	재질	관경	압력	길이	재질	관경	압력	길이	재질	관경	압력	길이	재질	관경	압력	길이

3. 배관설치 현황(공동주택 지상관 : 계량기전단(    )m, 후단(    )m

철 거 시설	인입관				부지 내 지하관				지상관				옥내관
	재질	관경	압력	길이	재질	관경	압력	길이	재질	관경	압력	길이	재질	관경	압력	길이

시공자 확인 필

주)  ‘철거’는 교체 및 이설에 따른 철거를 포함하여 작성하고,‘교체 및 이설’은 ‘신설’에 포함.

시공자 확인 필

인입 밸브	밸브 타입	밸브 재질	구조물형식	설치 위치	맨홀 뚜껑	구조물방수	밸브 지지	밸브 연결	인입 관경	핸들 타입	퍼지 밸브	제조사

4. 밸브 설치현황

[인입밸브 범례. 해당번호 기입]

■밸브타입:①박스형 ②매몰형(용접) ③매몰형(PE) ④기타 ■밸브재질:①CAST STEEL ②BRONZE ③PE ④STAINLESS ⑤STELL ⑥DUCTILE

■구조물형식:①철근콘크리트 ②흄관 ③직매립 ④노출 ⑤기타 ⑥조적 ⑦수도박스

■설치위치:①단지외도로 ②단지외도로 ③단지내도로 ④단지내보도 ⑤전용정압기전단 ⑥건물외벽 ⑧단지내주차장 ⑨단지내화단 ⑩단지내기타

■맨홀뚜껑:①원형철궤 ②원형철판  ③사각철궤 ④사각철판 ■구조물방수:①초기내면방수 ②액상방수처리 ③초기내외면방수 ④미방수 ⑤해당없음 ⑥에폭시재처리

■밸브지지:①PIPE ②콘크리트 ③블록 ④기타 ⑤없음 ■밸브연결:①FLANGE, ②SCREW ③용접 ④융착 ■핸들타입:①LEVER ②GEAR ③MOV

■제조사:업체명 기입                              ■퍼지밸브(퍼지구):①BALL ②GROVE ③퍼지구(캡,플러그) ④없음

	지상	지하	관경	수량		지상	지하	관경	수량
동밸브			A		입상밸브
			A
			A
			A

5. 가스누출 자동차단장치 설치현황

구분	설치장소	차단부규격(A)	검지부 수량	비 고
신설 (금회)			개

6. 단독사용자용 정압기 설치현황

구 분	공급구역	기 종	최대표시유량 [N㎥/h]	입구압력 (최고사용압력) [MPa]	출구압력 (셋팅압력) [kPa]	경보부 설치장소	비고
기존
신설 (금회)

주) 기존 시설 중 철거시설은 비고란에 ‘철거‘로 표기

시공자 확인 필

7. 압력조정기 설치현황

구 분	공급구역	기 종	최대표시유량 [N㎥/h]	입구압력 (최고사용압력) [MPa]	출구압력 (셋팅압력) [kPa]	비 고
기존
신설 (금회)

주) 기존 시설 중 철거시설은 비고란에 ‘철거‘로 표기

8. 승압방지장치 설치 현황

구 분	설치장소	설치 높이[m]	입구압력	출구압력	비 고
기존
신설 (금회)

주) 기존 시설 중 철거시설은 비고란에 ‘철거‘로 표기

<계산식>

9. 가스계량기 설치현황(금회 시공분)

구 분	설치 장소	최대유량[㎥/h]	형식	비 고
기존
신설 (금회)

주) 기존 시설 중 철거시설은 비고란에 ‘철거‘로 표기

시공자 확인 필

번호	점검 항목	점 검 기 준	주 요 점 검 사 항	판 정	비고
1	배관	배관재료 선정기준 : FU551 2.5.1	◦ 지하매설배관: ◦ 지상노출배관: ◦ 건축물 내 매설배관:	적 부
		배관 설비 두께 : FU551 2.5.2	◦ PE배관 SDR :	적 부
		배관 설비 접합:FU551 2.5.3 가스시설 용접 및 비파괴 시험:GC205	◦ 중압 이상 매설배관 접합방법: ◦ 중압 이상 노출배관 접합방법: ◦ 배관용접부 응력제거: ◦ PE배관 융착방법: ◦ PE배관 융착부 비드상태	적 부
		배관설치 : FU551 2.5.4	◦ 설치장소의 적정성 ◦ 매설깊이: ◦ 심도 미달구간 방호조치 ◦ 타시설 이격거리 준수 ◦ 입상관 밸브 형식 및 설치높이 준수 ※ 유지관리 및 긴급차단을 위한 접근방법이 확보된 경우에 한하여 예외 인정 ◦ 배관 고정상태 ◦ 노출배관 방호조치 ◦ 환기불량구간 설치기준 준수 ◦ 차량 등의 외부 충격에 대한 방호조치	적 부
		배관설비 성능 : FU551 2.5.6	◦ 내압시험: kPa ◦ 기밀시험: kPa	적 부
		배관의 표시 : FU551 2.5.7	◦ 표시방법 및 표시위치 기준 준수	적 부
		배관의 도장	◦ 부식방지도장	적 부
2	전용 정압기	정압기실 재료 : FU551 2.6.1	◦ 재료명:	적 부
		정압기실 구조 : FU551 2.6.2	◦	적 부
		정압기 설치 : FU551 2.6.4	◦ 설치위치:	적 부
		정압기 성능 : FU551 2.6.5	◦ 기밀성능시험 : kPa	적 부
		과압안전장치 설치 : FU551 2.8.1	◦ 안전밸브 및 방출관 설치 : ◦ 방출관 설치높이: m	적 부
		가스누출검지통보설비 : FU551 2.8.2	◦ 안전관리자 상주장소 통보설비 설치	적 부
		가스누출경보기 및 가스누출자동차단장치 : FU551 2.8.2	◦ 기능ㆍ구조ㆍ설치장소의 적정성	적 부
		위험감시 및 제어장치 : FU551 2.8.6	◦ 이상압력통보설비 설치기준 준수	적 부
		전기방폭설비 : FU551 2.8.8 ※GC201(가스시설 전기방폭 기준)	◦ 전기방폭 기준 준수	적 부
		환기설비 : FU551 2.8.9	◦ 자연ㆍ기계환기설비 적용	적 부
		불순물제거장치 : FU551 2.8.15	◦ 수분 및 불순물제거장치 적용	적 부
		동결방지조치 : FU551 2.8.16	◦ 동결에 의한 기능 저하 여부:	적 부
		가스공급차단장치 : FU551 2.9.6	◦ 입/출입구 가스차단장치 설치 ◦ 지하 설치 시 지상차단장치 설치	적 부

시공자 확인 필

번호	점검 항목	점 검 기 준	점 검 결 과	판 정	비고
3	연소기	보일러 및 온수기:FU 5.5.1 2.7.1	◦ 가스소비량: kcal/h ◦ 배기방식: ◦ 설치위치: ◦ 연도재질: ◦ 가스접속배관 형식:	적 부
		보일러 및 온수기 외:FU5.5.1 2.7.2	◦ 개방형 연소기 설치 시 환기방법: ◦ 배기통의 재료: ◦ 타시설 통과 부위 단열조치	적 부
4	사고예방설비	가스누출자동차단장치:FU551 2.8.2.2.1	◦ 검지부ㆍ제어부ㆍ차단부 설치기준 준수 ◦ 설치개수: 개	적 부
		부식방지설비:FU551 2.8.10 ※GC202(가스시설전기방식 기준)	◦ 지하매설강관 부식방지조치 방법:	적 부
5	가스 계량기	가스계량기 용도:FU551 2.4.4.3.1	◦ 도시가스용 계량기 적용	적 부
		설치장소:FU551 2.4.4.3.2	◦ 수시로 환기 가능한 곳 ◦ 직사광선, 빗물의 우려가 없는 곳 (격납상자 내 설치 시 제외) ◦ 타시설물 이격거리 유지 ◦ 수평ㆍ수직 설치여부 및 고정상태	적 부
		설치높이:FU551 2.4.4.3.2	◦ 바닥에서 1.6m 이상 2m 이내 설치 ※ 유지관리 및 검침을 위한 접근방법이 확보된 경우에 한하여 예외 인정	적 부
6	가스 설비	지하공급차단밸브:FU551 2.4.4.1	◦ 지하층 가스사용시설 지상차단장치 설치:	적 부
		압력조정기:FU551 2.4.4.2	◦ 설치위치: ◦ 조정기 입구 측 여과설비: ◦ 가스방출구 설치위치 적정성	적 부
		중간밸브:FU551 2.4.4.4	◦ 퓨즈콕 및 배관용밸브 구분 설치 ◦ 분기부 배관용밸브 설치	적 부
		호스:FU551 2.4.4.5	◦ 호스길이 3m 이내 ◦ ‘T'형 연결 금지 ◦ 접촉부분 연결 적정성	적 부
7	가스 안정 공급	월사용예정량의 산정:FU551 1.9	◦ 월사용예정량(Q): ㎥ ◦ 동일 소유주의 월사용예정량의 합계 -기존: -추가/변경: ◦ 완성검사 대상 여부:	적 부
		설계의 적정성	◦ 설계 당시 연소기ㆍ계량기의 수량 및 용량과 현장과 일치 여부	적 부
		연소 적정압력 유지를 위한 배관시공의 적정성 ※ 당사공급압력:저압 1.27kPa, 중압 0.098MPa)	◦ 말단 연소기 공급압력 적합 여부 (차압 산정결과 : kPa)	적 부

시공자 확인 필

수 신 :

참 조 :

발 신 :                                                  (인)

사용시설의 도시가스 공급을 위해 다음과 같이 인입관 분기작업을 실시할 계획임을 알려드리오니, 입회하여 주시기 바랍니다.

공사번호				공급신청번호
공사명	시 구 동 번지 (아파트, 빌라, 단독, 상가, 특정) ( 동, 층, 세대)
시공관리자	- 시공관리자 : HP: - 현장소장: HP:
압력구분	중압, 저압
배관정보	가) 기 존 관 경 : A(mm) ( □PLP □PE ) 나) 연 결 관 경 : A(mm) ( □PLP □PE ) 다) 연결배관연장 : A(mm) × m
시공감리일 (완성검사일)	년 월 일	입회요청일			년 월 일
작업(전) 확인사항	공급전 안전점검일				인입관 분기작업일
	년 월 일 (인)				년 월 일 (인)
	시설분담금 납부일				년 월 일
분기방법	□ 천공, □ 정티분기, □ 관말연결작업, □ 단지내 연결
도로굴착 허가정보	허가관청			허가번호			허가기간
	포 장 구 분 (m)
	아스팔트		콘크리트			보도					기 타

※ 첨부 공사현장 스케치도

서식8.인입관 분기작업 입회요청서

결재	담 당	과 장	팀 장

첨부. 공사현장 스케치도(분기지점에서 입상배관까지 지하매몰구간 도시)

작성자 :            (인), 작성일자 :         .     .     .

단면도

1/500 GIS 도면첨부

평면도

스풀도

																-

※스케치도면은 당사직원이 작성하는 것을 원칙으로함

추가세대 입회보고서[단독/공동주택]

결재	담 당	과 장	팀 장

서식 8-1

동단지번호										공급신청번호

1. 공 사 명 :                       세대현황(기공급:    추가:    철거:  미공급:  총:    )

2. 주    소 :

신규시설	지상관				옥내관				합 계
	재질	관경(A)	압력	길이	재질	관경(A)	압력	길이	재질	관경(A)	압력	길이

3. 시설변경내역

※ 가스미터기 : (    )등급 × (    ) 개,  밸브 :      개소

철 거시설	지상관				옥내관				합 계
	재질	관경(A)	압력	길이	재질	관경(A)	압력	길이	재질	관경(A)	압력	길이

※ 가스미터기 : (    )등급 × (    ) 개,  밸브 :      개소

4. 시공자 정보

시공회사		시공관리자
업 체 명	(☎: )	성 명	(인)
대표이사	(인)	자격증명
주 소		자격증번호

5. 공사 정보

1) 공 사 기 간 :         .    .    .    ~       .    .    .

2) 준공 검사일 :         .    .    .

6. 공급전 안전점검자 : (주)삼천리     ○○안전관리팀   성명 : ○ ○ ○

7. 첨 부 서 류

□시공관리자 자격증 사본                  □공사실명확인서

□사용시설 공급전안전점검 결과통보서      □공사관련 최종도면

□공사관련사진

서식9. 공사 실명 확인서
1. 공 사 명 :
2. 위 치 :
3. 규 모 :
4. 시 공 사 : (Tel: )
5. 가스시설시공업 면허사항 - 등록번호: - 가스시설시공업 종
6. 시공관리자 : (Tel: )
상기 공사를 도시가스사업법에 적합하게 시공완료하고 아래와 같이 서명 날인 합니다. 20 년 월 일 시공회사 : 대표이사 : 인
직 종		성 명	주민등록번호	비 고
비파괴 업 체	상 호	(Tel: )
	주 소
방 식 업 체	상 호	(Tel: )
	주 소
※ 직종 : 시공관리자, 용접사, 융착사, 배관공, 조공, 토공, 중기운전공 등 상세기입

서식 10. PE 및 비파괴 관련서류

융착 데이터 용지 및 비파괴 성적서 첨부

(안전관리팀 분기, 검사담당)

서식11. 공사관련 최종 도면

- 전체 계통도, 전체 평면도, 단위세대 평면도

※신규 설치공사는 인입관 배관내역을 포함하며 상호 협의 결과에 따라 추가 가능

(안전관리팀 분기, 검사담당)

서식12. 전기방식 성적서

전기방식 데이터 첨부

(안전관리팀 분기, 검사담당)

서식13. 공사관련 사진

서식14. 시공감리 필증

가스안전공사 대상 건에 대해서 시공감리(완성검사)필증 사본 첨부

(최종 검사연월일 및 최종 월사용예정량 등)

(안전관리팀 검사담당)

# 시공자 작성用

서식15. 가스사용시설 연료전환에 따른 안전조치 확인서

도시가스 시공자	상 호	(Tel: )
	성명(대표자)
	주 소
	등록번호
도시가스 사용자	상 호	(Tel: )
	성명(대표자)
	주 소
액화석유가스 공급(판매)자	상 호	(Tel: )
	성명(대표자)
	주 소

「도시가스 사업법」 제28조의 2 및 동법 시행규칙 제48조에 따라 연료전환 시 안전조치를 아래와 같이 시행(소형저장탱크의 경우도 이에 준함)하였음을 확인합니다.

1. 시공자 안전조치 사항

❑ 도시가스 시설을 설치하기 전에 액화석유가스 안전공급계약이 해지된 것을 액화석유가스 공급자에게 확인한 후 액화석유가스의 용기 및 부대설비 철거

❑ 용기 등이 액화석유가스 공급자의 소유인 경우에는 도시가스 공급예정일까지 철거해 줄 것을 공급자에게 요청

❑ 정당한 철거요청에도 불구하고 공급자가 불응하는 경우 다음 각 목의 안전조치 이행

◦ 압력조정기에서 용기를 분리한 후 밸브 충전구에 막음 조치하여 안전한 장소에 보관하고 공급자에게 통보

◦ 액화석유가스 배관 양단에 막음 조치하고 호스는 철거하여 설치하려는 가스배관과 구분 조치

2. 가스사용자 확인사항

❑ 도시가스로 연료를 전환하기 전에 「액화석유가스의 안전관리 및 사업법」 시행규칙 별표 20 제2호에 따른 공급계약을 해지하고 용기 등의 철거와 안전조치가 된 것을 확인 후 사용하도록 사용자에게 법적의무를 주지

※ 공급계약 해지여부는 “사용자와 공급자 간의 공급계약 해지 확약서”로써 확인

20     년      월      일

확인자(시공자)                   (서명 또는 인)

(주)삼 천 리 대표이사 귀하

# 당사직원 작성用

연료전환시설 현장점검표

주 소
고 객 명	☎ - -
시공업체		시공관리자	☎ - -
시설구분	영업용1□ 영업용2 □ 업무용 □ 산업용 □ 단독주택□ 공동주택□	계약현황	신규□ 추가□ 총 개소 중 개소
공급전 안전점검	점검일자 : . . . 점검자 :

▣ 현장점검 결과

계량기 지침	LPG 공급방법	안전조치 확인일자 (가스공급일자)	안전조치 방법
-LPG : ㎥ -도시가스 : ㎥	-호스연결 ( ) -배관연결 ( )	. . .	-완전철거 ( ) -전/후단 막음 ( )

※ 2개소 이상의 경우 별지 활용.

기타 특이사항

▣ 고객님 알림사항

관련법규에 의해, 기존 사용하시던 LPG시설의 안전조치가 완료되지 않은 경우에는 고객님의 안전을 위하여 도시가스의 공급이 불가하오니 LPG공급업체를 통해 요금정산을 포함한 호스철거, 배관의 전/후단 플러그 막음 등의 안전조치를 실시하신 후 당사에 통보하여 주시기 바랍니다.

◦ 시공업체 :                                     서명

◦ 사 용 자 :                                     서명